Македонските граѓани имаат здравствено осигурување во 20 држави и можат да користат права од други области од социјалното осигурување
во земји со кои се склучени посебни конвенции, вели Дијана Василеска, раководител на Одделение за спроведување на меѓународни договори за социјално осигурување од Фондот за здравствено осигурување на Северна Македонија. Таа за Анторис, објасни што и како треба да направат за време на приватниот престој во странство на сметка на ФЗО.

*Колку нашите граѓани кои приватно патуваат на одмор или се на привремен престој во други држави се запознаени со правата од здравствено осигурување , односно што се треба да направат пред да патуваат?


- Осигурените лица на ФЗОРСМ пред да патуваат во држава со која Република Северна Македонија има склучено Договор за социјално осигурување треба од Подрачната служба на фЗОРСМ, каде што се евидентирани како осигурени лица, да подигнат договорен двојазичен образец со односната држава каде што ќе патуваат.  

* Со колку земји Македонија има склучено договор за социјално осигурување или спогодби за користење на здравствено осигурување за време на приватен престој во странство за трошоци на ФЗО?

- Република Македонија како самостојна држава има склучено договори(конвенции) за социјално осигурување со: Австрија, Хрватска, Турција, Словенија, Швајцарија, Данска (се чека да стапи во сила), СР Југославија, Бугарија, Германија, Босна и Херцеговина, Чешка, Холандија, Романија, Полска, Луксембург, Белгија, Црна Гора, Унгарија, Словачка и Албанија.

Сакам да напоменам дека посебна група конвенции за социјално осигурување се конвенциите со Швајцарија, Шведска, Норвешка и Данска (не е ратификуван од данската страна), со кои не е предвидено право на здравствена заштита на осигурените лица од едната држава договорничка за време на престојот (привремен или постојан) на територија на другата држава договорничка.

Во овие конвенции се опфатени правата од другите области од социјалното осигурување.
Воедно сакам да информирам дека Република Северна Македонија вакви Договори за социјално осигурување има склучено и со Канада и со Австралија, каде што не се опфатени права од областа на здравственото осигурување. Што значи дека осигурено лице на ФЗОРСМ во случај на користење на здравствени услуги за време на привремениот престој во погоре наведените држави ќе треба да плати за искористените здравствени услуги, а по враќањето во Македонија има можност да побара рефундација. Лекарска Комисија на ФЗОРСМ одлучува во однос на барањето за рефундација.

Исто така сакам да информирам дека преземената, од поранешна Југославија, Конвенција со Северна Ирска и Англија е склучена на принцип на реципроцитет. Тој принцип овозможува искористените здарвствени услуги да бидат на товар на државата договорничка на чија територија престојуваат, односно осигурените лица на едната држава договорничка при користење на здравствени услуги за време на привремен престој на територија на другата држава договорничка, односно во случајот се лекуваат на товар на тамошниот здравствен фонд. Што значи дека доколку осигурено лице на ФЗОРСМ користи итни здравствени услуги за време на привремениот престој во Англија со доставување на доказ дека е осигурено лице на фЗОРСМ, не плаќа за искористените здравствени услуги.

* Аналогно на ова значи дека граѓаните на Македонија за периодот на привремен  престојот во  странство имаат право на заштита на трошок на фондот?

-Осигурените лица на ФЗОРСМ за време на привремен престој во повеќе држави со кои Македонија има склучено/преземено Договор за социјално осигурување имаат право да користат итни здравствени услуги на товар на ФЗОРСМ. Ова право се остварува на основ на договорен двојазичен образец со кој осигуреното лице на ФЗОРСМ се изедначува со осигурено лице на државата каде што привремено престојува и тоа во однос на правата и во однос на обврските при користење на итни здравствени услуги во таа држава. Поточно осигурено лице на ФЗОРСМ на основ на договорен двојазичен образец при користење на итни здравствени услуги плаќа само партиципација, или болнички ден, или слично, доколку таа законска обврска ја има и осигурено лице на државата каде што привремено престојува. Другот износ го плаќа ФЗОРСМ.

*Како тече постапката низ која треба да помине осигуреникот, односно што треба благовремено да преземе за да ја добие соодветната  медицинска помош доколку му затреба?

- Осигуреното лице пред да патува во држава со која Македонија има склучено/преземено Договор за социјално осигурување треба од Подрачната служба на ФЗОРСМ, каде што е евидентирано како осигурено лице, да подигне двојазичен образец договорен со односната држава каде што ќе патува. За да може да го добие договорениот двојазичен образец осигуреното лице треба во подрачната служба на ФЗОРСМ да поднесе Барање ПП1 и кон барањето да приложи Потврда за здравствената состојба издадена од избраниот лекар (општ и гинеколог за жени) и наод, оценка и мислење на лекарската комисија на ФЗОРСМ. 

*Кои права од здравственото осигурување ги опфаќаат билатералните договори?


-Во зависност од целта на патување на осигуреното лице на ФЗОРСМ во држава со која Македонија има склучено/преземено Договор за социјално осигурување, се опфатени и различни права од здравственото осигурување. Во случај на привремен престој осигурено лице на ФЗОРСМ има право на итни и неопходни здравствени услуги, вклучувајќи и лекови и ортопедски помагала во случај на итност и сè што е итно.

Во случај на постојан престој, живеење, иселување од Македонија, осигуреното лице на ФЗОРСМ ги има сите права од задолжителното здравствено осигурување.

* Што се случува на пример, ако искрсне здравствен проблем, каква е процедурата кога се има двојазичен образец?
- Секоја држава со која Македонија има склучено /преземено Договор за социјално осигурување има своја процедура и осигуреното лице на ФЗОРСМ за истата треба да се информира во државата каде што ќе патува. Но, во случај на потреба од итни здравствени услуги може договорениот двојазичен образец да го предаде директно во здравствената установа (јавна или приватна доколку Фондот за здравствено осигурување на таа држава има склучено Договор со таа приватна здравствена установа). 

*Доколку во странство нашиот осигуреник има медицинска ургенција, како ќе ги рефундира своите средства?

-Осигурените лица кои привремено престојуваат (приватно или службено патување, студиски престој, школување и стручно усовршување, престој во врска меѓународна - техничка, научна и културна соработка и сл.) во земји со кои Република Северна Македонија има склучено (преземено) Договор за социјално осигурување и не ја спровеле постапката за издавање на двојазичен образец или привремено престојуваат во земји со кои Република Северна Македонија нема склучено (преземено) Договор за социјално осигурување, можат да користат само итна медицинска помош.

Како итна медицинска помош се смета користење на здравствени услуги кои се неопходни за отстранување на непосредната опасност по животот и здравјето на осигуреното лице, додека трае таа опасност.

Итноста на случајот, времетраењето на итноста и здравствените услуги потребни за отстранување на непосредната опасност по животот и здравјето на осигуреното лице, ја цени лекарската комисија од подрачната служба на Фондот врз основа на медицинската документација на странската здравствена установа. По враќањето осигуреникот поднесува барање на пропишан образец на барање Л3 во кој е наведена потребната документација за поднесување. По давањето на наод, оценка и мислење на лекарските комисии во Подрачната служба на Фондот се донесува соодветно решение во согласност со мислењето од овие комисии.  

Осигуреното лице кое користи здравствена заштита во итен случај, должно е, по завршувањето на итноста, да се врати за да го продолжи лекувањето во земјата.

Ако по завршувањето на итноста осигуреното лице не се врати навреме во земјата и го продолжи лекувањето во странство, за тој период трошоците паѓаат на товар на осигуреното лице.

* Што се случува доколку на наш граѓанин му е пружена прва помош ВО ЗЕМЈА СО КОЈА Македонија нема билатерална спогодба?

-Осигуреникот ги плаќа трошоците за пружените здравствени услуги, а по враќањето во земјава поведува постапка за рефундација на средствата во една од Подрачните служби на Фондот. Постапката се поведува со барање на образец Л3 со прилог медицинска документација и финансиска документација/ фактура со доказ за извршено плаќање на истата. По утврдување на итноста од страна на лекарските комисии во Подрачните служби осигуреникот добива соодветен управен акт односно решение во прв степен во оваа постапка.